Пневмоторакс
Пневмоторакс – это патологический синдромокомплекс, характеризующийся
скоплением воздуха в щелевидном пространстве плевральной полости (между
висцеральным и париетальным листками плевры), что часто приводит к спадению
лёгкого (ателектазу), смещению органов средостения и расстройству функции
дыхания.
Причины возникновения
В основе развития этого патологического процесса лежат два основных
механизма:
1. Механическое нарушение целостности грудной клетки и лёгких:
·
Открытые травмы (проникающие ранения) грудной клетки;
·
Закрытые травмы, которые сопровождаются повреждением
легочной ткани отломками рёбер;
·
Ятрогенные случаи повреждения (осложнение диагностических
или лечебных манипуляций) при установлении подключичного катетера, плевральной
пункции, межрёберных блокадах нервов, при трансбронхиальной биопсии лёгкого, искусственной
вентиляции лёгких вследствие баротравмы;
·
Искусственно созданный пневмоторакс (при проведении
торакоскопии, в лечении туберкулёза и т.п.).
2.
Заболевания, приводящие к развитию пневмоторакса:
·
Буллёзная эмфизема лёгких,
абсцессы лёгкого и кисты;
·
Заболевания дыхательных
путей (астматический статус, хроническая обструктивная болезнь лёгких, муковисцидоз
и т.д.);
·
Интерстициальные
заболевания лёгких (туберозный склероз, саркоидоз, гранулематоз Вегенера, лимфангиолейомиоматоз,
идиопатический пневмосклероз);
·
Инфекционные заболевания
дыхательной системы (туберкулёз, пневмоцистная пневмония и т.п.);
·
Системные заболевания
соединительной ткани (полимиозит, анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит,
склеродермия, дерматомиозит, синдром Марфана и т.п.);
·
Злокачественные
новообразования лёгких (рак лёгких, саркома и т.д.).
Симптомы
Клинические
проявления зависят от вида возникшего пневмоторакса, его этиологии и количества
скопившегося газа в плевральной полости.
Для
открытого пневмоторакса характерны такие признаки:
·
Ассиметрия экскурсии
грудной клетки (отставание поражённой стороны грудной клетки при дыхании);
·
Визуализация раны, из
которой выделяется пенящаяся кровь (вследствие примеси пузырьков газа) и
нередко слышен шум засасывания воздуха);
·
Ортопноэ (вынужденное
положение больного на поражённой стороне) с целью закрыть рану.
Для спонтанного пневмоторакса характерно:
·
Внезапное возникновение
(после физической нагрузки, приступа кашля или без видимых на то причин);
·
Резкая боль
колющего характера с иррадиацией в руку, лопатку, шею, за грудину, усиливающаяся
при малейшем движении;
·
Одышка различной
степени в зависимости от степени спадения лёгкого;
·
Цианоз или
бледность кожных покровов (в первую очередь, лица);
·
Может появляться
сухой кашель;
·
Может наблюдаться
сглаженность межрёберных промежутков.
При травматическом пневмотораксе часто возникает подкожная эмфизема
(скопление газа в подкожной клетчатке грудной клетки), что сопровождается
характерным хрустом.
Диагностика
В лабораторной диагностике определяют газовый состав крови (характерна
гипоксемия), а также отклонение ЭОС (электрической оси сердца) в здоровую
сторону при напряжённом пневмотораксе, уменьшение вольтажа зубцов Т, их инверсия
и уплощение в отведениях V1-3.
Наиболее информативным и доступным методом диагностики является
рентгенография органов грудной полости, при которой признаками пневмоторакса
являются:
·
Участок просветления,
отсутствие легочного рисунка в этой зоне;
·
Смещение органов
средостения в здоровую сторону;
·
Смещение купола
диафрагмы книзу;
·
Визуализация тонкой
линии отдалённой от грудной клетки висцеральной плевры;
·
Признак глубокой
борозды (углубление рёберно-диафрагмального синуса) в горизонтальном положении
больного.
Также для диагностики пневмоторакса (особенно небольшого размера)
применяется КТ.
Виды заболевания
По этиологии различают спонтанный, травматический, ятрогенный виды
пневмоторакса.
В зависимости от наличия или отсутствия сообщения с окружающей средой
различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс. Различают также
напряжённый пневмоторакс, который по сути своей является закрытым, но
отличается большим давлением в плевральной полости.
Выделяют также большой (спадение лёгкого более чем на половину), средний и
ограниченный или осумкованный (менее 1/3 лёгкого) пневмоторакс.
Действия пациента
При возникновении пневмоторакса рекомендуется немедленная госпитализация
больного.
Лечение
Лечебная тактика зависит от вида пневмоторакса. При ограниченных закрытых
пневмотораксах возможна выжидательная консервативная тактика, при которой больному
обеспечивают покой и обезболивание. При более обширном пневмотораксе применяют дренаж
плевральной полости с пассивной аспирацией (аппаратом Боброва).
При травматическом открытом пневмотораксе с повреждением лёгкого необходима
неотложная операция по ушиванию дефекта с остановкой кровотечения и
дренированием плевральной полости.
При спонтанном пневмотораксе, особенно рецидивирующем проводят торакоскопию,
во время которой возможно эндоскопическое удаление найденных булл.
При отсутствии эффекта от пассивного и активного дренирования, эндоскопии
применяется торакоскопия (открытая операция).
Осложнения
Основными
осложнениями пневмоторакса является острая дыхательная недостаточность,
сердечно-сосудистая недостаточность, реактивный плеврит, эмпиема плевры, пневмония,
внутриплевральное кровотечение и, как следствие, гемопневмоторакс.
Профилактика
Лучшей профилактикой рецидива пневмоторакса является лечение его причины. Также
с этой целью применяют искусственное сращение висцерального и париетального листков
плевры (внутриплевральное введение препаратов).